皆鲁网·闪电新闻5月14日讯 出院后照顾联贯不畅、居家康复引导薄弱、慢病管制不袪除……这些困扰患者和家属的“老浩劫”问题，在聊城市第三东谈主民病院正赢得系统性破解。手脚聊城市出院谋划延续照顾做事的试点单元，该院以“责护管家”为执手，当先探索构建全经由、全周期、全链条的延续照顾做事体系。驱动以来，患者概括舒心度从96%提高至98.7%，发生率同比下跌8%，非谋划再入院率有用裁减。

建强“顶梁柱”，显然管家职责

轨制翻新的根基在于组织保险。该院冲突传统科室壁垒，在各病区组建由“责护管家”牵头，医生、养分师、康复师、药剂师及志愿者共同参与的“合和”多学科做事小组，构建起权责透露、高效联动的组织体系。

病院从教育丰富的副顾问长中选聘24名专职“责护管家”，手脚患者全程做事的中枢关节和专属健康参谋人，统筹调解入院评估、入院照护、出院引导、居家随访全经由责任。多学科团队有用整合专科医疗资源，为患者提供一站式、袪除性、个性化的健康照护决策。

该模式通过明确又名总负责东谈主对患者全程负责，幸免了多头干系、包袱悬空的问题。同期，强化多学科互助，确保做事既有温度，又有专科深度。当今，全院各病区已实现“责护管家”全遮盖，每名管家同期做事15至20名出院谋划重心患者，作念到重心东谈主群应管尽管。

扣紧“闭合环”，程序做事经由

有了坚定的团队，还需科学的机制来保险做事落地。该院对散布的做事进行整合，构建了“入院评估—院内照护—出院联贯—居家康复”四步闭环管制体系，实现全程可回顾、质地可管控。

入院评估早介入。患者入院24小时内，“责护管家”完周至面健康评估，涵盖疾病气象、生计自理能力、激情状态等多个维度，斥地专属健康档案。

院内照护精确化。入院48小时内，“责护管家”厚爱上岗，牵头组织多学科个案讨论，为患者量身定制照顾决策与健康老师谋划，作念到一东谈主一策。针对糖尿病患者，管家联结养分师制假寓家饮食决策；针对脑卒中患者，管家联结康复师缱绻床边及居家康复探员谋划。

出院联贯无缝化。出院前，6686体育官方网站“责护管家”联结多学科制定过渡期照顾谋划，以书面体式透露列明居家照顾要点、用药程序、复诊本事、救急解决经由。同期，管家主动对接患者家属，进行出院引导与照护手段培训，确保患者出院不脱管、做事不竭档。

居家康复“延续化”。出院后，“责护管家”通过电话回拜、线上相通群、小才能随访等方式动态追踪康复情况，出院后第3天、第7天、第14天、第30天为固定回拜节点。关于行动未便、失能半失能等荒芜患者，管家通过“互联网+照顾”平台提供上门预约做事，开展压疮照顾、更换胃管尿管、居家康复引导等形式。

通过全链条闭环管制，着实实现入院有东谈主接、入院有东谈行使、出院有决策、回家有做事。据统计，实施闭环管制后，出院患者因居家照顾失当导致的病情反复减少了近三成。

织密“惠民网”，拓展遮盖范畴

该院遵循打造“院内院外协同、线上线下会通”的做事花式，鞭策优质照顾资源下千里下层。

纵向联动下层，畅通转介通谈。病院与12家医联体单元、31家照顾定约成员单元及15家下层医疗机构斥地双向转介机制。针对他乡就医、行动未便等重心东谈主群，“责护管家”在患者出院前即与下层医疗机构对接，将照顾谋划、康复决策同步转介。

横向依托信息化，打造线上做事矩阵。病院搭建一体化随访平台，集成线上随访、健康参议、用药辅导、康复引导等功能。“责护管家”牵头斥地护患专属相通群24个，群内配备医生、康复师、药剂师等专科东谈主员，患者及家属可随时发问。当今，线上做事已遮盖患者及家属4万余东谈主。此外，病院开发出院谋划小才能，患者可通过手机搜检个性化康复视频、填写健康日志、接录取药辅导。

上门照顾精确对接。依托“互联网+照顾”做事平台，病院通达压疮照顾、PICC堤防、产后照顾、重生儿照顾等20余项上门做事形式。

“从出院失联到全程防守，市第三东谈主民病院用轨制翻新买通了延续照顾的‘终末一公里’，”聊城市卫生健康委党组布告、主任，市中医药管制局局长张月莲暗意，“责护管家”模式让照顾做事从“入院一段”延长到“居家全程’，着实收尾了出院不脱管、做事不竭档。下一步，将在全市履行，鞭策优质照顾资源下千里下层、走近全球，以更有温度的延续照顾筑牢健康聊城的民生基石。

闪电新闻记者 刘洋 通信员 金增秀 报谈